La medicina respiratoria está experimentando un cambio de paradigma. Durante décadas, tanto el Asma como la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) se trataron casi exclusivamente mediante broncodilatadores, corticoides inhalados o sistémicos, y control de los factores de riesgo como el tabaquismo. Sin embargo, gracias a los avances en inmunología, biología molecular y biomarcadores, ha surgido una nueva generación de terapias: los tratamientos biológicos personalizados. Estas terapias están orientadas a mecanismos específicos de enfermedad (endotipos), y están cambiando la vida de muchos pacientes con formas severas o difíciles de controlar.
A continuación, explicamos cómo funciona este enfoque, qué fármacos ya están disponibles o en desarrollo, qué impacto tienen y cuáles son los retos por delante.
1. De la heterogeneidad de la enfermedad al tratamiento personalizado
La diversidad en el asma y la EPOC
Tanto en el asma como en la EPOC existe una enorme variabilidad en cómo se manifiestan los síntomas, cuáles son los desencadenantes y cómo responden los pacientes al tratamiento tradicional. En el asma se habla de distintos fenotipos (por ejemplo: asma alérgica, asma no alérgica, asma con eosinófilos elevados, etc) y más relevante aún, de endotipos (mecanismos biológicos subyacentes). PubMed+1
En la EPOC también se ha reconocido que, aunque la mayoría de los casos están relacionados con tabaquismo y neutrófilos/macrófagos, en un subconjunto de pacientes hay inflamación tipo 2 (es decir, mediada por eosinófilos, IL-4/IL-13, etc) que puede respondar a tratamientos distintos. MDPI+2PubMed+2
Biomarcadores y selección de pacientes
El tratamiento personalizado se basa en identificar qué pacientes tienen ese mecanismo biológico “tipo 2” u otros mecanismos específicos. Por ejemplo, niveles elevados de eosinófilos en sangre, óxido nítrico exhalado (FeNO), IgE elevada, determinados alérgenos, etc. MDPI+1
Una vez identificado el perfil, se pueden emplear terapias biológicas que van directamente contra la vía implicada (por ejemplo, anticuerpos monoclonales que bloquean IL-5, IL-4/13, IgE, TSLP, etc) en lugar de usar “a ver qué pasa” con corticoides o broncodilatadores.
¿Por qué esto es revolucionario?
- Porque implica pasar de “tratamiento genérico para todos” a “tratamiento dirigido para ti”.
- Porque en muchos pacientes con asma grave o EPOC difícil de controlar, los tratamientos convencionales no eran suficientes. Los biológicos han demostrado (especialmente en asma) reducciones drásticas en las exacerbaciones, mejoras en la calidad de vida y en algunos casos reducción del uso de corticoides. mdedge.com+2PubMed+2
- Porque la EPOC, que durante años se consideró con pocas opciones de innovación, empieza a ver avances gracias a estos enfoques. BioSpace
2. Terapias biológicas disponibles y en desarrollo
En el asma
Algunos de los biológicos más consolidados en el asma grave incluyen:
- Omalizumab: anticuerpo anti-IgE, indicado en asma alérgica severa. MDPI+1
- Mepolizumab: anticuerpo anti-IL-5, útil en asma con eosinófilos elevados. OUCI+1
- Benralizumab: anticuerpo anti-receptor IL-5R, también en asma eosinofílica. BioMed Central
- Dupilumab: anticuerpo que bloquea IL-4Rα, interfiriendo con las vías IL-4 / IL-13, válido para asma tipo 2. MDPI
- Tezepelumab: anticuerpo que bloquea TSLP (una “alarmina” upstream de la cascada inflamatoria), en investigación y cada vez más usado. PubMed
La evidencia en asma es robusta: una meta‐análisis que incluyó más de 16 000 pacientes encontró que los biológicos se asociaron con una reducción del 44 % en la tasa anualizada de exacerbaciones y del 60 % en hospitalizaciones. PubMed Además, estudios de “vida real” muestran mejoras sostenidas en control del asma tras 12 meses de tratamiento con estos fármacos. AJMC
En la EPOC
Históricamente, la EPOC tenía muy pocas terapias “de mecanismo” avanzadas. Pero esto está cambiando:
- Dupilumab fue aprobado para el tratamiento de EPOC en pacientes adultos con fenotipo eosinofílico y enfermedad no controlada, basado en ensayos como BOREAS/N = 939 pacientes. AJMC
- Mepolizumab fue también recientemente aprobado como biológico mensual para EPOC con fenotipo eosinofílico (según la aprobación de la FDA en mayo de 2025). AJMC
- Otros agentes en desarrollo: Benralizumab (en EPOC), Astegolimab, Itepekimab, etc. Los estudios indican que los biológicos dirigidos a inflamación tipo 2 tienen eficacia especialmente en los pacientes con eosinófilos elevados. PubMed+1
¿Qué mecanismos están apuntando?
- IgE (como en asma alérgica)
- IL-5 / IL-5R (eosinófilos)
- IL-4 / IL-13 (inflamación tipo 2)
- TSLP (alarmina epitelial)
- Posiblemente enfoques hacia inflamación no tipo 2 (aunque menos desarrollados aún) PubMed
3. Impacto en la práctica clínica y en la vida de los pacientes
Beneficios clínicos
Los resultados hasta ahora son muy prometedores:
- En asma grave, los biológicos han permitido reducir drásticamente las exacerbaciones, hospitalizaciones, dependencia de corticoides, y mejorar la función pulmonar, el control de los síntomas y la calidad de vida. mdedge.com+1
- En la EPOC con fenotipo adecuado, los primeros resultados muestran que ya existen opciones que van más allá de inhaladores + broncodilatadores — por ejemplo Dupilumab redujo las exacerbaciones moderadas o graves en los ensayos clínicos. Dove Medical Press+1
- Para los pacientes, este enfoque “a medida” significa que ya no tienen que aceptar “esto es lo mejor que podemos hacer”, sino que pueden aspirar a mejores resultados, menos efectos secundarios de corticoides, menos ingresos.
Un ejemplo para visualizarlo
Imagine un paciente con asma grave, múltiples exacerbaciones al año, tomando dosis altas de corticoides inhalados + corticoides orales de rescate, con efectos secundarios (ganancia de peso, osteopenia, etc). Al añadir un biológico indicado para su perfil (por ejemplo eosinófilos altos, FeNO alto) se observa:
- Muchas menos crisis agudas.
- Menos necesidad de corticoides orales.
- Mejor función pulmonar (mayor FEV1).
- Mejor calidad de vida: menos limitación de actividad, menos fatiga, menos ansiedad por “¿me va a dar crisis otra vez?”.
- Y en la EPOC, para ese subgrupo seleccionando correctamente, ya se ve que tiene un impacto.
¿Cómo cambia la vida del paciente?
- Mejor control diario: menos síntomas, menos dependencia de inhaladores de rescate.
- Menos hospitalizaciones o visitas urgentes, lo que reduce tanto el sufrimiento como el coste (y el impacto social/familiar).
- Menos efectos secundarios: al poder reducir dosis de corticoides orales, se reducen sus daños.
- Más esperanza: para pacientes que ya “habían probado todo” sin éxito, los biológicos ofrecen una nueva vía.
4. Retos, barreras y lo que viene
Barreras de acceso
Aunque la evidencia es muy buena, no todos los pacientes que podrían beneficiarse tienen acceso. Algunas razones:
- Costo elevado de estas terapias biológicas.
- Necesidad de diagnóstico especializado y medición de biomarcadores.
- Conocimiento limitado por parte de muchos profesionales. mdedge.com
- Sistemas de salud (particularmente en países con recursos limitados) podrían no cubrir o priorizar estos tratamientos.
Selección adecuada del paciente
No todos los pacientes se benefician por igual. Es clave:
- Identificar si tienen inflamación tipo 2 (o el mecanismo que el fármaco aborda).
- Monitorizar y reevaluar: si no hay mejora, reconsiderar el enfoque.
- Tener en cuenta comorbilidades, adherencia, tabaquismo, otros tratamientos concomitantes.
¿Y los pacientes sin perfil tipo 2?
En asma o EPOC donde no predominan eosinófilos u otros marcadores de tipo 2, aún hay áreas de necesidad. La investigación está menos avanzada allí. MDPI
Por ejemplo, en EPOC con predominio neutrofílico, la respuesta a biológicos ha sido menos consistente hasta ahora. PubMed+1
Por tanto, el futuro va hacia identificar nuevos mecanismos inflamatorios, nuevas dianas más allá del tipo 2.
Lo que viene
- Más fármacos biológicos dirigidos a nuevos mecanismos (por ejemplo alarminas, células epiteliales, etc).
- Más refinamiento en biomarcadores: posiblemente perfiles “ó-micos” que permitan predicción de respuesta más afinada.
- Más estudios en EPOC y en la superposición asma/EPOC (“ACO”).
- Mejor integración en la práctica clínica: modelos de atención donde el neumólogo, inmunólogo y otros especialistas colaboren para implementar terapias personalizadas.
Las terapias biológicas personalizadas están transformando el tratamiento del asma grave y ahora también de la EPOC con fenotipo adecuado. Al apuntar directamente a los mecanismos inflamatorios subyacentes y al seleccionar correctamente a los pacientes, estos tratamientos ofrecen mejoras reales: menos exacerbaciones, mejor calidad de vida, menor carga de enfermedad.
No obstante, este cambio trae consigo nuevos retos: acceso, selección, coste, e investigación en los subgrupos no tipo 2.
Para los pacientes, esto significa que ya no se trata únicamente de “controlar” la enfermedad, sino de mirar hacia la remisión o al menos hacia un mejor estado de vida.
Equipo T2S1.
