Métodos alternativos de diagnóstico del la Parálisis cerebral

Además del examen neuromotor clásico y los diferentes instrumentos mencionados para la evaluación diagnóstica del paciente con parálisis cerebral, a lo largo de la historia del estudio de este grupo de pacientes han sido empleados otros métodos alternativos, como el de las reacciones posturales de Vojta33 y más recientemente la prueba de los movimientos generales en el feto, recién nacido y lactante, desarrollada porPrechtl y Einspieler,34,35 quienes han encontrado dos patrones anormales específicos de movimientos generales que constituyen predictores confiables de PC espástica desde los primeros tres meses de edad corregida. Son ellos:

1) la presencia de patrones persitentes de movimientos generales sincronizados contraídos (‘cramped’), que parecen rígidos y con falta del carácter suave y fluido con que normalmente se presentan estos movimientos y;
2) la presencia de movimientos generales de carácter inquieto o agitado (‘fidgety’), los cuales normalmente son movimientos de velocidad moderada, con aceleración variable, que se producen en el cuello, tronco y las extremidades en todas las direcciones.

La presencia de un repertorio pobre de movimientos generales hasta el segundo mes de edad corregida, con «movimientos de los brazos en círculos» y extensión de los dedos, y la ausencia de movimientos de las extremidades hacia la línea media a partir de los 3 meses de edad se ha asociado posteriormente a la presencia de PC discinética.35

 Exámenes complementarios

La indicación de los estudios depende de la edad del paciente, el tipo de PC, su gravedad y las manifestaciones acompañantes.

aEstudios neuroimagenológicos. Estos estudios han mostrado anormalidades entre 70 y 90 % de los niños afectados.36 La Academia Americana de Neurología ha recomendado el uso de la ultrasonografía cerebral transfontanelar como método de pesquizaje durante la segunda semana de vida en todos los recién nacidos menores de 30 semanas de gestación y debe repetirse el estudio entre las 36 y 40 semanas de edad postmenstrual.

El objetivo es diagnosticar lesiones como las hemorragias periventriculares e intraventriculares, leucomalacias periventriculares y ventriculomegalias de baja presión. En el neonato a término con encefalopatía e historia de trauma al nacer, hematocrito bajo o coagulopatía se recomienda la tomografía computarizada de cráneo no contrastada para descartar lesiones hemorrágicas, y si ésta no es concluyente, realizar la resonancia magnética convencional entre el segundo y el octavo días posteriores al nacimiento, la cual provee información de valor diagnóstico y pronóstico.37

Otros exámenes pueden ser necesarios en el neonato a término para completar el estudio estructural y funcional de las anormalidades cerebrales que se pueden presentar, como la resonancia magnética con técnicas de difusión y mediante espectroscopia.36,37

En edades posteriores los estudios neuroimaginológicos deben ser indicados cuando no se ha podido establecer una causa, por ejemplo, a través de los estudios de neuroimagen realizados durante el período perinatal. En estos casos se prefiere la  resonancia magnética convencional a la tomografía computarizada, cuando esté disponible, debido a la mayor utilidad de la primera en sugerir etiologías y el momento en que ocurrió la lesión causante de PC.38

bPruebas genéticas y metabólicas. Los estudios genéticos y metabólicos no deben ser indicados normalmente en la evaluación del niño con PC, excepto en los casos en que los datos clínicos y neuroimaginológicos no sean concluyentes y existan hallazgos atípicos en la historia o el examen físico, como pudieran ser la ausencia de un insulto perinatal precedente definido, la presencia de historia familiar de «parálisis cerebral», la ocurrencia de regresión del desarrollo o la presencia de anormalidades oculomotoras, movimientos involuntarios, ataxia, atrofia muscular o pérdida sensorial. La presencia de malformaciones cerebrales puede ser indicativa de un trastorno metabólico o enfermedad genética subyacente.38,39

cEstudios de coagulación. Basados en el hecho de que la PC hemipléjica se asocia frecuentemente a infartos prenatales o perinatales, y en la descripción en varios estudios de la relación entre infartos cerebrales neonatales, coagulapatías y diagnóstico posterior de PC, así como en la alta incidencia de infartos cerebrales de causa inexplicada en niños con PC hemipléjica, la Academia Americana de Neurología recomienda considerar la realización de estudios de coagulación en este tipo de PC, aunque no existe acuerdo según las evidencias de cuáles estudios de coagulación específicamente deban ser indicados.25,38

Se ha recomendado, además del coagulograma mínimo, la realización de otras pruebas como la determinación de la actividad de las proteínas C, S y de antitrombina, de anticuerpos antifosfolipídicos y anticardiolipina, entre otros, además de estudios genéticos para determinar mutación del factor V de Leyden y otros,25 los cuales están disponibles sólo en institutos de investigación. La probabilidad de que estas pruebas sean positivas es más elevada si éstas se realizan durante el período neonatal que si se realizan después del diagnóstico de PC.25

dEstudios de condiciones acompañantes.

  • Retardo mental. Debido a la alta incidencia de daño cognitivo y neuropsicológico en niños con PC se recomienda evaluar estas esferas con los instrumentos disponibles, algunos de los cuales fueron mencionados anteriormente.1,38
  • Epilepsia. Se recomienda realizar un electroencefalograma sólo en los casos con hallazgos en la historia o el examen físico sugestivos de epilepsia o síndromes epilépticos.38
  • Daño oftalmológico. Puede ser valorado mediante las guías aceptadas actualmente para el pesquizaje visual en niños con PC.1,38
  • Daño auditivo. La función auditiva debe ser pesquisada en los niños con PC y se recomienda informar el déficit auditivo en términos de pérdida de decibeles en cada oído cuando esta información esté disponible.1
  • Trastornos del habla y el lenguaje. Deben distinguirse los trastornos del habla (anartria, disartria) debido a disfunción corticobulbar, de los trastornos del lenguaje asociados a retardo mental, puesto que ambas alteraciones pueden producirse en los pacientes con PC.1
  • Problemas oromotores. Incluyen dificultades en la alimentación, disfunción en la deglución y salivación. No existe una escala de limitación de actividad para medir tales funciones, pero el pesquizaje de estos problemas debe formar parte de la valoración inicial de estos pacientes.1,38
  • Trastornos sensitivo-perceptivos, del tacto y el dolor. Estos trastornos deben identificarse durante el examen físico. Puede ser de gran ayuda la Escala de Grado de Dolor FACES de Wong-Baker para la evaluación de la intensidad del dolor.40
  • Dificultades en el bienestar físico, emocional y social. Pueden ser evaluados mediante el Cuestionario de Salud del Niño41 o el Cuestionario del Cuidador.3

La evaluación diagnóstica de un niño con una probable PC es básicamente clínica, mediante la anamnesis y el examen físico, con especial interés en el examen neuromotor clásico. Son necesarios además determinados instrumentos que ayudan en la evaluación del grado de limitación funcional motora, del nivel de discapacidad global y de las alteraciones asociadas.

Los exámenes neuroimaginológicos, particularmente la resonancia magnética convencional, resultan útiles en la determinación del momento de la lesión cerebral y la causa probable. Otros exámenes (electroencefalograma, estudios genéticos, metabólicos y de coagulación) tienen  sus indicaciones específicas. El pesquizaje de las alteraciones sensoriales y cognitivas debe formar parte de la evaluación inicial de estos pacientes, teniendo en cuenta la frecuencia con que éstas se presentan.

Para una mejor valoración de los aspectos psicológicos y relacionados con la calidad de vida de estos niños se recomiendan evaluaciones complementarias en el medio familiar y escolar donde ellos se desarrollan.

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