«No ofrecer de forma rutinaria medicación antidepresiva como primera línea de tratamiento para depresiones menos graves, a menos que sea la preferencia de la persona». Esta frase pertenece a la última actualización de las guías británicas para el tratamiento de la depresión, que relega los fármacos como la fluoxetina (el conocido Prozac) solo para casos graves.
El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención se conoce en todo el mundo con el acrónimo NICE (bueno) y es una referencia europea de lo que en entornos sanitarios se llama coste-eficacia: obtener el mejor resultado con el menor uso posible de recursos.
Lo primero que ha hecho esta agencia ha sido simplificar la clasificación de la depresión, pasando de cuatro tipos a dos. Las depresiones subclínicas, leves y moderadas pasan a ser consideradas ‘depresión menos grave’. La depresión grave sigue siendo la misma.
Lo siguiente que ha hecho ha sido ordenar las opciones de tratamiento para los dos tipos de depresión que quedan, estableciendo unas recomendaciones de tratamiento en función de su eficiencia.
Así, en las depresiones menos graves, se comienza con autoayuda guiada y se sigue con terapia cognitivo conductual grupal, individual, meditación y mindfulness, psicoterapia interpersonal y, finalmente, antidepresivos.
Eso sí, estos últimos no deben ofrecerse a menos que el paciente los pida. Y es que si en algo hace hincapié la actualización de esta guía (la versión anterior databa de 2009) es en la necesidad de consensuar el tratamiento con la persona implicada.
Al comenzar el tratamiento de una depresión grave, la primera recomendación es la combinación de antidepresivos con terapia cognitivo conductual (una conversación guiada por el profesional que descubre los pensamientos negativos y establece unos objetivos para superarlos). El uso exclusivo de medicación se relega a la cuarta opción.
Para Antonio Cano Vindel, catedrático de Psicología en la Universidad Complutense de Madrid, la reclasificación hecha por la guía NICE «tiene sentido. No hay grandes diferencias entre depresión subclínica, leve y moderada, se hace sobre un continuo de síntomas. Es como si clasificáramos el color azul en distintas tonalidades».
La depresión grave es distinta, «suele haber una comorbilidad, como el consumo de sustancias o un trastorno de personalidad añadida». Estas comorbilidades a veces se derivan de una depresión leve no tratada, o mal tratada, durante años.
«A veces se genera un aprendizaje: uno aprende malos hábitos, como dormir peor, comer más de la cuenta o no comer, a encerrarnos en nosostros mismos… Estás sentando la base para aumentar los síntomas depresivos, como la tristeza, la pérdida de interés, dificultades con los impulsos vitales como la comida, la sexualidad o la comunicación… entrando en una espiral de síntomas depresivos. Si eso lo pillas diez años después puedes tener ya un problema de alcoholismo».
El problema de los antidepresivos –»que pueden ayudar, sin duda, y por eso se venden en farmacias y tienen ensayos clínicos que los apoyan»– es que bloquea las emociones pero no intenta cambiar los pensamientos ni la conducta.
El colapso de la primaria
Esto es especialmente peligroso en países que abusan de los antidepresivos, como España. A pesar de que la incidencia de la depresión (de cualquier tipo) en nuestro país se sitúa en torno al 4% en los últimos 12 meses, el consumo de estos fármacos es muy superior: en 20 años, su uso entre la población ha pasado de un 3% a cerca de un 9%.
«Si vamos a la estadística, dos de cada tres casos de ansiedad y depresión se quedan en atención primaria. El médico tiene cinco minutos para atende cada caso: si alguien llega y le dice ‘duermo poco’, le da un antidepresivo; si es ‘estoy nervioso’, un tranquilizante; si ‘estoy bajo de ánimo’, un antidepresivo… Solo un 20% de estas personas está bien diagnosticado«.
En esos 5 minutos, claro, no se puede explicar bien en qué consiste el antidepresivo, qué esperar de su uso, qué efectos secundarios tiene… «Sin explicarle al paciente qué tiene que hacer el antidepresivo para mejorar, es una bomba».
Para la doctora en Psicología y profesora de la Universidad Complutense Vanesa Fernández, la saturación de la primaria es también el tema central de este potencial mal uso de los antidepresivos. «Es recomendable que el tratamiento farmacológico se combine con el psicológico», tal y como señala la guía NICE, pero la presión asistencial impide esta segunda pata: «Como la salud mental está tan saturada en la red de salud públcia, muchas personas no tienen un profesional de psicoterapia; por tanto, nunca pueden dar la opción a la psicoterapia para poder trabajar su depresión. En esos casos, el camino rápido es la medicación».
Fernández apunta que los cambios introducidos por el NICE van en sintonía con el DSM, la guía participada por la todopoderosa Asociación Americana de Psiquiatría, la gran referencia en salud mental.
También recuerda, no obstante, que los casos de depresión han crecido en los últimos años, y el aumento de prescripciones va en sintonía con este aumento. «Cada vez se diagnostican más depresiones graves porque cada vez hay más y se detectan más; y creo que los psicofármacos se están mostrando realmente útiles y por eso se usan, no estamos haciendo un uso inadecuado».
En la última actualización de su guía, el NICE hace especial hincapié en la finalización de los tratamientos y el manejo del síndrome de abstinencia, que puede tardar e incluso meses en desaparecer completamente. Además, los generan todos los tipos de antidepresivos, desde los inhbidores de la recaptación de la serotonina –como la fluoxetina– hasta los tricíclicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa y el litio.
«Es algo poco conocido y no se le daba mucha importancia», comenta Miguel Vázquez, farmacéutico del Hospital Universitario de Jerez de la Frontera. «al principio parecían fármacos que no daban síntomas de abstinencia y luego se ha visto que, al igual que las benzodiacepinas, sí lo hacen».
Dolores de cabeza, náuseas, calambres o, por supuesto, la vuelta de pensamiento depresivos, son síntomas clásicos de la abstinencia. La guía recomienda la retirada gradual del fármaco y, de aparecer estos síntomas, se puede volver a la dosis original para volver a hacerlo de forma más lenta.
«Las últimas guía de uso recalcan distintas estrategias», comenta el farmacéutico. «Si lo cambias por un fármaco de otro grupo puedes, además, tener el inconveniente de que sumes los efectos secundarios de los dos fármacos». Estos pueden ir desde la ansiedad, el insomnio la somnolencia hasta un mayor apetito e incluso las convulsiones. Por eso, «lo importante es hacer la retirada despacio, en función de la tolerancia, para que no reboten los síntomas».
La extensa revisión de la agencia británica de calidad en la atención acaba con varias puntualizaciones a los profesionales de la salud mental. Basándose en los últimos estudios, estos no deben olvidarse de recomendar el ejercicio –a ser posible, al aire libre– y un estilo de vida saludable. Ambas cosas, practicadas de forma regular, contribuyen a ayudar a mejorar la sensación de bienestar del paciente.
