Los miomas, o leiomiomas, son tumores benignos que se forman a consecuencia de una proliferación alterada de las fibras musculares del miometrio (capa muscular del útero), y constituyen la neoplasia benigna más frecuente del aparato genital femenino.
Los miomas pueden ser asintomáticos, por lo que no se tiene certeza de su incidencia real, pero se estima que los presentan una de cada cuatro mujeres en edad reproductiva, llegando a afectar al 20-40% por ciento de las mujeres mayores de 30 años.
Suelen diagnosticarse en la tercera y cuarta década de la vida, son muy raros antes de la pubertad, y después de la menopausia no suelen aparecer nuevos miomas y, los que tenga la paciente en ese momento, probablemente disminuirán de tamaño, aunque no desaparecen. Si crecen después de la menopausia es señal de que se está produciendo una degeneración secundaria, que en algunos casos (los menos) podría ser una transformación tumoral maligna (leiomiosarcoma).
Causas de los miomas
No se conocen las causas por las que aparecen los miomas, aunque se han observado ciertos factores predisponentes como:
* Raza negra (50% por ciento, frente al 25 por ciento en la raza blanca).
* Mujeres nulíparas.
* Factores hereditarios. Parece que puede haber algún tipo de influencia hereditaria, porque es frecuente que se presenten en mujeres de la misma familia.
* Factores hormonales. La cantidad de estrógenos está aumentada en las mujeres con miomas uterinos.
Características de los miomas:
* Número: pueden ser únicos o múltiples, lo cual es más frecuente.
* Tamaño: muy variable, desde muy pequeños, hasta algunos que llegan a pesar varios kilos (el más grande extirpado pesaba unos 60 kilos).
* Localización: suelen localizarse en el cuerpo uterino, pero podrían estar en cualquier zona del útero.
Los miomas del cuerpo uterino se forman por una proliferación patológica de la capa muscular, pero en su crecimiento pueden desarrollarse hacia la cavidad abdominal (miomas subserosos), hacia la cavidad endouterina (miomas submucosos), o mantenerse en el espesor del miometrio (miomas íntramurales).
* Miomas subserosos: constituyen el 40 por ciento de los miomas uterinos. Pueden alcanzar un tamaño considerable sin producir síntomas, o revelarse por una complicación mecánica al comprimir a órganos vecinos.
* Miomas intramurales: son los más frecuentes (55 por ciento), proliferando en la porción central del miometrio, y produciendo un aumento del tamaño del útero.
* Miomas submucosos: son los menos frecuentes, pero son los que más síntomas dan, ya que suelen producir un aumento del sangrado menstrual, que en algunos casos puede ser muy abundante, y originar problemas a la paciente como anemia ferropénica. Además, estos son los que más posibilidades tienen de malignizar.
Síntomas de los miomas
La sintomatología del mioma uterino depende de la localización, el tamaño y la dirección de creci-miento del tumor. Aproximadamente en la mitad de los casos son asintomáticos y no constituyen ningún riesgo para la mujer.
Hemorragias
Es el síntoma más frecuente y se caracteriza por unas menstruaciones más abundantes y prolonga-das, con presencia de coágulos en muchas ocasiones; sin embargo, las pérdidas entre una menstruación y otra no son habituales, salvo en los miomas submucosos, o en el caso de que existan otras alteraciones en el endometrio asociadas.
Las hemorragias pueden provocar anemia de mayor o menor importancia, dependiendo de la cantidad de sangrado.
Dolor
Se produce en el 30 por ciento de los casos. Puede ser agudo, más o menos intenso y persistente, aunque también puede presentarse en forma crónica con una sensación de pesadez, sobre todo cuando la mujer está mucho tiempo de pie.
Fenómenos de compresión
El aumento del tamaño uterino a causa de los miomas origina una presión sobre los órganos vecinos, como recto, vejiga, uréteres e intestino; así, pueden aparecer molestias al orinar, incontinencia urinaria, estreñimiento…
Esterilidad e infertilidad
Normalmente los miomas uterinos no tienen repercusión sobre la fecundidad, pero hay ocasiones en que se produce esterilidad por compresión y alteración en el funcionamiento de las trompas de Falopio si los miomas son muy grandes, o en otros casos si alteran la cavidad endometrial, impidiendo la correcta implantación y crecimiento del embrión.
Diagnóstico de los miomas
Se basa en la historia clínica, las exploraciones físicas, y en pruebas de imagen como la ecografía.
Historia clínica
La paciente puede presentar hemorragias, alteraciones menstruales, así como episodios dolorosos. Ocasionalmente, también pueden aparecer trastornos del tránsito intestinal o de la micción.
Exploración física
Con la exploración se puede detectar el tamaño, la forma y la consistencia del útero, y la presencia de uno o más miomas, aunque en mujeres obesas, o que no se relajan suficientemente, estas exploraciones pueden resultar difíciles de valorar. De cualquier forma, es preciso confirmar los hallazgos con las pruebas de imagen.
Pruebas de imagen
Ecografía
La ecografía es el método más útil para el diagnóstico del mioma, ya que permite precisar su tamaño, localización y muchas de sus complicaciones.
La ecografía transvaginal (a través de la vagina) es la que mayor información ofrece, pero en los casos en que haya grandes nódulos, la ecografía abdominal ayuda a completar la explora-ción y, en ocasiones, es imprescindible.
El mioma se localiza fácilmente y, en los casos de miomatosis, el útero puede estar tan deformado que resulta difícil delimitar su contorno y cavidad; además, la ecografía permite medir el tamaño del mioma con mucha precisión, reconocer el número de miomas y hacer una valoración global.
Tomografía computarizada pélvica y abdominal
Lo mejor es la claridad con que se determinan las relaciones anatómicas con los órganos adyacentes, y su posible repercusión negativa sobre esos órganos.
Resonancia magnética nuclear
Es la técnica de imagen más precisa para la detección y localización de los miomas uterinos y permite visualizar tumores muy pequeños.
Sin embargo, la ecografía sigue siendo el método de elección para los miomas uterinos, debido al elevado coste de la resonancia magnética, y además no todos los centros disponen de este método.
Tratamiento de los miomas
Ante la presencia de miomas, se suele instaurar tratamiento en los siguientes casos:
* Cuando dan síntomas.
* Cuando tienen un tamaño muy grande (más de 6 cm de diámetro).
* Cuando crecen rápidamente.
Los miomas que no producen clínica y que son de pequeño tamaño no requieren ningún tipo de tratamiento y solamente es necesario realizar controles cada seis meses.
Tratamiento médico
Se emplean tratamientos hormonales para reducir el tamaño de los miomas y disminuir temporalmente los síntomas. Como los estrógenos influyen en el incremento del tamaño de los miomas, se induce mediante fármacos (agonistas de la GnRH) un estado hipoestrógenico similar al de la menopausia. El tratamiento con agonistas de la GnRH dura entre tres y seis meses y consigue reducir el volumen de los miomas entre un 30 y un 60 por ciento, y alrededor de un 50 por ciento el volumen uterino. Sin embargo, a los tres o cuatro meses los miomas recuperan su tamaño inicial, por lo que el tratamiento está indicado antes de la cirugía, para facilitar la misma gracias a la disminución del tamaño de los miomas, y en mujeres perinenopáusicas, a las que se alivian los síntomas en espera de la menopausia.
Para disminuir síntomas como la hemorragia se utilizan progestágenos, y anticonceptivos orales. Para el dolor se administran antiinflamatorios no esteroideos.
Tratamiento quirúrgico
En la actualidad, los progresos de la cirugía endoscópica han modificado espectacularmente las técnicas quirúrgicas en los tratamientos de estos tumores, mejorando los resultados y disminuyendo el periodo de recuperación.
Resección histeroscópica
Es el procedimiento de elección, sobre todo en mujeres jóvenes, y en aquellas que quieran conservar la función reproductora; además, el postoperatorio es rápido, y la estancia hospitalaria suele ser inferior a 24 horas si no hay ninguna complicación (como hemorragias o perforaciones). También hay que tener en cuenta que deja el útero restaurado, sin cicatrices, de manera que pueda recuperar la capacidad funcional.
Operaciones laparoscópicas
La vía laparoscópica permite realizar extracciones de los miomas y coagulación de los mismos en casos similares a los descritos en la resección mediante histeroscopia, y también permite realizar histerectomías (extracción del útero), e histerectomías vaginales, en aquellos casos en los que la paciente tenga el deseo reproductivo cumplido.
Cirugía tradicional
Mediante una incisión y abertura en el abdomen o la vagina se procede a la extracción de los miomas.
Miomas uterinos durante el embarazo
Entre el 0,5 y el 4 por ciento de los embarazos coinciden con miomas, que suelen ser únicos pero han de ser evaluados, ya que durante la gestación los miomas suelen crecer, están sujetos a mayor número de complicaciones, y pueden alterar el desarrollo de la gravidez y el curso del parto.
Causas
Parece que el factor hormonal placentario favorece el crecimiento de los miomas durante la gesta-ción, pero solo ocurre en el 20 por ciento de los casos.
Diagnóstico
La existencia del mioma puede ser conocida antes del embarazo. De todas formas, el diagnóstico del mioma, así como de su crecimiento, se realiza por exploración física y por ecografía, como en los casos en que se producen fuera de la gestación.
Durante la exploración habitual de la embarazada podría sospecharse la existencia de miomas cuando el útero es mayor que el correspondiente al tiempo de gestación, y en algunos casos mediante la palpación de los mismos.
La ecografía, que hoy es un método de rutina, permite ver el número y tamaño de los miomas y precisar su localización, y la evolución durante la gestación. En casos especialmente difíciles puede emplearse la resonancia magnética nuclear, ya que es inocua para el feto, y podría permitir un diagnóstico más preciso.
Evolución del embarazo, parto y puerperio
Los miomas, incluso los que son muy voluminosos, son compatibles con embarazos y partos normales, pero lógicamente pueden aparecer complicaciones en cualquiera de los tres trimestres de la gestación, en el parto, y después del mismo.
Complicaciones en la gestación
Es mayor la incidencia de abortos por las dificultades que tiene el óvulo fecundado para implantarse en el útero.
* Incremento de partos prematuros (por la misma razón que en el caso anterior).
* Puede alterarse el desarrollo fetal.
* Pueden producirse degeneraciones del mioma, así como modificarse la localización de este.
Complicaciones en el parto
* Hemorragias.
* Alteraciones en el expulsivo, si el mioma obstruye el canal del parto.
* Alteraciones en la contractibilidad del útero.
* Alteraciones en la presentación del feto.
Evolución tras el embarazo
Los miomas casi siempre disminuyen sensiblemente de tamaño, hasta casi desaparecer, con la involución del útero tras el parto. Si esto no sucede así, habrá que valorar la posibilidad de eliminarlos antes de una nueva gestación.
Tratamiento
Durante el embarazo la conducta debe ser expectante, interviniéndose solo en caso de fuerza ma-yor, siempre de manera conservadora, es decir, de la forma menos invasiva posible, para no afectar a la evolución de la gestación.
En el parto hay un incremento del número de cesáreas debido a alteraciones en la dinámica uterina (es decir, a las contracciones), al aumento de placentas previas y alteraciones en la posición del feto y a obstrucciones del canal del parto, como se ha comentado.
